Klauzula sumienia w krajach Unii Europejskiej i USA

W środę minister zdrowia Izabela Leszczyna zapowiedziała, że „w przypadku zagrożenia życia lub zdrowia kobiety, lekarz nie może powołać się na klauzulę sumienia”. W związku z tym przypominamy, że klauzula sumienia, obowiązująca w prawodawstwie większości krajów świata, jest jednym z najbardziej aktualnych tematów dotyczących zasad opieki zdrowotnej przede wszystkim sprawujących ją lekarzy, pielęgniarki i farmaceutów. Jej prawne konstrukcje różnią się jednak między sobą. W niektórych krajach nie jest dookreślona prawem, w innych jej zakres, funkcjonowanie i związane z nią konsekwencje są jasno sprecyzowane. Poniżej prezentujemy podstawowe akty prawa międzynarodowego, Unii Europejskiej oraz praw niektórych krajów UE i USA regulujących kwestię klauzuli sumienia.

Przypomnijmy, że klauzula sumienia to szczególna regulacja prawna, zgodnie z którą lekarz, farmaceuta, pielęgniarka może powstrzymać się od wykonania świadczeń zdrowotnych niezgodnych z ich własnym sumieniem, a wolność sumienia jest zagwarantowana we wszystkich państwach Unii Europejskiej. W większości państw UE jest ona wyrażona expressis verbis w konstytucji, a w pozostałych państwach wolność ta jest gwarantowana na podstawie art. 9 Konwencji o Ochronie Praw Człowieka i Podstawowych Wolności z dnia 4 listopada 1950 r., zgodnie z którym każdy ma prawo do wolności myśli, sumienia i wyznania; prawo to obejmuje wolność zmiany wyznania lub przekonań oraz wolność uzewnętrzniania indywidualnie lub wspólnie z innymi, publicznie lub prywatnie, swego wyznania lub przekonań przez uprawianie kultu, nauczanie, praktykowanie i czynności rytualne oraz art. 18 Międzynarodowego Paktu Praw Obywatelskich i Politycznych z dnia 19 grudnia 1966 r.

Odnosząc się do powyższych aktów prawnych, wolność sumienia nie oznacza jedynie prawa do reprezentowania określonego światopoglądu, tzw. forum internum, ale przede wszystkim prawo do postępowania zgodnie z własnym sumieniem, do wolności od przymusu postępowania wbrew własnemu sumieniu, tzw. forum externum. W orzecznictwie konstytucyjnym podkreśla się zazwyczaj, iż na straży tej wolności stoi prawo powołania się na klauzulę sumienia i odmowy wykonania czynności sprzecznej z własnym sumieniem. Nie można chronić w sposób rzeczywisty nienaruszalnych praw człowieka, bez ochrony jego sumienia. Wolność sumienia odzwierciedla bowiem godność człowieka. Jej ochrona jest niezbędna dla gwarantowania istotnej treści niektórych podstawowych praw, takich jak: wolność wyrażania własnych przekonań etycznych, filozoficznych lub religijnych.

Możliwość powołania się na klauzulę sumienia uznawana jest za prawo o charakterze fundamentalnym, którego ograniczenie nastąpić może zupełnie wyjątkowo”. Stąd prawo jednostki do odwołania się do „klauzuli sumienia” stoi na straży nie tylko wolności sumienia, ale także ochrony godności osoby ludzkiej, która jest prawem przyrodzonym i niezbywalnym.

Mając na względzie powyższe argumenty, należy podkreślić, że prawo jednostki do odwołania się do klauzuli sumienia jest zakorzenione w wolności sumienia, a zatem nie ma podstaw do formułowania odrębnego prawa do „klauzuli sumienia”, albowiem źródłem jego jest wolność sumienia.

W Unii Europejskiej

Aktem prawa europejskiego obejmującym problematykę klauzuli sumienia, w tym klauzuli sumienia lekarzy, farmaceutów i pielęgniarek jest Karta Praw Podstawowych Unii Europejskiej przyjęta 7 grudnia 2000 r., podczas posiedzenia Rady Europejskiej w Nicei przez Parlament Europejski, Radę i Komisję Europejską. Zgodnie z art. 10 Karty, każdy ma prawo do wolności myśli, sumienia i religii. Prawo to obejmuje wolność zmiany religii lub przekonań oraz wolność uzewnętrzniania, indywidualnie lub wspólnie z innymi, publicznie lub prywatnie, swej religii lub przekonań poprzez uprawianie kultu, nauczanie, praktykowanie i uczestniczenie w obrzędach (ust. 1). Uznaje się prawo do odmowy działania sprzecznego z własnym sumieniem, zgodnie z ustawami krajowymi regulującymi korzystanie z tego prawa (ust. 2). Cały artykuł nosi tytuł: „Wolność myśli, sumienia i religii”.

Prawo do odmowy działania sprzecznego z własnym sumieniem – a do tego sprowadza się klauzula sumienia zawierana w aktach normatywnych – jest więc gwarantowane w Karcie wprost, stanowiąc element wolności sumienia. Natomiast klauzula sumienia nie jest uregulowana w prawie wtórnym Unii Europejskiej.

Należy zaznaczyć, że realizacja związanych z wolnością sumienia praw może być ograniczona przez państwo, gdy ze strony osób lub instytucji podjęto działania godzące w inne powszechnie uznawane w demokratycznym państwie prawa wartości jak np.: bezpieczeństwo i porządek publiczny, zdrowie, moralność, prawa i wolności innych osób.

Warto też zwrócić uwagę, że problem spornego charakteru prawa do wolności sumienia oraz innych wartości zdaje się obecnie nabierać szczególnego znaczenia w związku z rozwojem biomedycyny i powiązaną z nim koniecznością podejmowania przez pracowników służby zdrowia działań, będących przedmiotem szczególnie głębokich kontrowersji moralnych.

Według Rady Europy

Ostatnio klauzula sumienia była przedmiotem uchwalenia Rezolucji Rady Europy w 2010 r., którą poprzedziła burzliwa debata. Zgromadzenie Parlamentarne 7 października 2010 r. przyjęło rezolucję nr 1763 pt. „Prawo do sprzeciwu sumienia w ramach legalnej opieki medycznej”. W dokumencie podkreślono prawo pracowników służby zdrowia i placówek służby zdrowia do odmowy wykonania lub udzielenia pomocy w przeprowadzeniu aborcji, poronienia, eutanazji lub jakichkolwiek działań, które mogłyby spowodować śmierć zarodka lub płodu ludzkiego. Choć rezolucje Zgromadzenia Parlamentarnego RE nie są stosowane bezpośrednio w prawie krajowym poszczególnych państw członkowskich, to jednak członkowie powinni je szanować, a dokumenty RE często ukierunkowują aktywność legislacyjną prawodawców krajowych.

Klauzula sumienia na przykładzie niektórych państw UE i USA

FRANCJA

Kwestie związane z klauzulą sumienia regulują przepisy „Kodeksu zdrowia publicznego”, w którym zebrane są w układzie rzeczowym przepisy ustawowe i wykonawcze dotyczące organizacji ochrony zdrowia, zawodów medycznych, bioetyki, profilaktyki, zdrowia publicznego, praw pacjentów itp. Prawo do powoływania się na klauzulę sumienia przysługuje w czterech obszarach: przerwania ciąży, przerwania ciąży ze względów medycznych, sterylizacji w celach antykoncepcyjnych (podwiązanie jajników i wazektomia), badań na zarodkach i zarodkowych komórkach macierzystych.

Szerzej wolność sumienia lekarza definiuje „Kodeks etyki lekarskiej”, który stanowi, że z wyjątkiem sytuacji nagłych oraz takich, w których odmowa pomocy zaprzeczałaby człowieczeństwu, lekarz ma prawo odmówić świadczenia usługi medycznej z powodów osobistych bądź zawodowych. Nie podejmując albo odstępując od leczenia lekarz winien wskazać choremu inną możliwość uzyskania pomocy lekarskiej.

Kodeks zdrowia publicznego nie przewiduje klauzuli sumienia dla farmaceutów.

HISZPANIA

W ustawodawstwie Królestwa Hiszpanii brak jest przepisu, który w sposób ogólny regulowałby kwestie związane z tak zwaną klauzulą sumienia w przypadku przedstawicieli zawodów medycznych. Niemniej, prawo do niepodejmowania działań sprzecznych z własnymi przekonaniami w przypadku tych i innych zawodów można wywodzić z konstytucji.

W związku z wykonywaniem zawodów medycznych w szczególności o „sprzeciwie sumienia” wobec zabiegu przerywania ciąży mówi natomiast ustawa z 2010 roku o zdrowiu seksualnym i reprodukcyjnym i o dobrowolnym przerywaniu ciąży. Zawiera ona w artykule 19. klauzulę sumienia oraz jej ograniczenia.

Ogólną klauzulę sumienia zawiera także „Kodeks deontologii lekarskiej” przyjęty w czerwcu 2011 roku przez Radę Generalną Izb Lekarskich. Zgodnie z nim „przez sprzeciw sumienia rozumie się odmowę lekarza podporządkowania się, ze względu na przekonania etyczne, moralne lub religijne, postępowaniu, które jest od niego wymagane przez prawo, polecenie zwierzchnika lub decyzję administracyjną, w taki sposób, że realizacja tego postępowania poważnie sprzeciwiałaby się jego sumieniu”.

Z korzystaniem przez lekarza z prawa do sprzeciwu sumienia wiążą się też inne ograniczenia, szczególnie w zakresie reprodukcji ludzkiej. Niezależnie od swoich przekonań, lekarz zobowiązany jest do poinformowania swoich pacjentów o wszelkich świadczeniach, do których mają prawo w sferze prokreacji i ciąży. Nie wolno mu też, w szczególności, zaprzeczać lub ukrywać informacji, ani też manipulować informacją w celu wpłynięcia na matkę w zakresie jej decyzji dotyczącej kontynuowania ciąży.

NIEMCY

Odnośnie do funkcjonowania klauzuli sumienia niemiecki system prawny przewiduje prawo do odmowy uczestniczenia w przeprowadzaniu zabiegu przerwania ciąży. Prawo to przysługuje nie tylko lekarzom, ale i innym osobom, które mogłyby być zaangażowane w zabieg przerwania ciąży, przede wszystkim pielęgniarkom. Niemieckie prawo przewiduje także prawo do nieuczestniczenia w zabiegach na embrionach. Sprawę tę reguluje kilka odrębnych ustaw. Na przykład prawo dla personelu medycznego do odmowy uczestniczenia w przeprowadzaniu zabiegu przerwania ciąży przewiduje ustawa z dnia 27 lipca 1992 r. o unikaniu i pokonywaniu konfliktów związanych z ciążą. Podobne rozwiązanie prawne przewidziano w ustawie z dnia 13 grudnia 1990 r. o ochronie embrionów.

SŁOWACJA

W Republice Słowackiej istnieją powszechnie obowiązujące przepisy dotyczące klauzuli sumienia, które zezwalają pracownikom służby zdrowia na odmowę wykonania procedury medycznej, która jest sprzeczna z ich sumieniem. Zawiera je m.in. ustawa z 2004 r. o opiece zdrowotnej. Dalsze regulacje dotyczące stosowania klauzuli sumienia zawiera „Kodeks etyczny pracownika służby zdrowia”. Zgodnie z kodeksem „od pracownika służby zdrowia nie można żądać przeprowadzenia lub udziału w takiej czynności, która jest niezgodna z jego sumieniem, z wyjątkiem przypadków bezpośredniego zagrożenia życia lub zdrowia innych osób”. Jeżeli pracownik służby zdrowia odwołuje się do klauzuli sumienia winien o tym fakcie poinformować swojego pracodawcę, a podczas stosowania klauzuli przy świadczeniu usług zdrowotnych – również swoich pacjentów.

W opinii wielu obserwatorów obecnie obowiązujące przepisy są nieprecyzyjne i nie regulują omawianej problematyki w sposób jednoznaczny i kompleksowy. W tym kontekście przywoływana jest kwestia uznania, czy na gruncie obowiązującej ustawy dopuszczalna jest odmowa wykonywania zabiegów aborcji przez całą placówkę służby zdrowia. Przypadki takiej odmowy miały miejsce w kilku ośrodkach zdrowia w Bratysławie i innych miastach. Wprawdzie Ministerstwo Zdrowia wydało w tej sprawie oświadczenie, nie przerwało to jednak polemik i sporów, prowadzonych na różnych forach.

WIELKA BRYTANIA

W Wielkiej Brytanii klauzula sumienia znajduje wyraz w kilku regulacjach ustawowych. Nie są one związane z poszczególnymi zawodami medycznymi, lecz dotyczą określonych procedur. Przepisy takie znajdują się w dwóch ustawach: ustawie z 1967 r. o aborcji oraz ustawie z 1990 r. o zapłodnieniu i embriologii. Artykuł 4 ustawy z 1967 r. o aborcji stanowi, że nikt nie może zostać zobowiązany, na podstawie umowy ani wymogu ustawowego lub innego, do uczestniczenia w procedurach dopuszczonych tą ustawą, które odrzuca z powodu własnych przekonań. Powyższy przepis nie ma wpływu na obowiązek udziału w procedurze medycznej, która jest niezbędna dla ratowania życia lub zapobieżenia poważnemu trwałemu uszczerbkowi na zdrowiu fizycznym lub psychicznym kobiety ciężarnej. Natomiast ustawa z 1990 r. o zapłodnieniu i embriologii, zapewnia osobom (zarejestrowanym) prowadzącym praktykę medyczną prawo do odmowy udziału w procedurach technicznych mających na celu zapłodnienie i ciążę.

Natomiast ustawa medyczna z 1983 r. określa prawa i obowiązki Naczelnej Rady Lekarskiej w odniesieniu do zasad prowadzenia praktyki lekarskiej, w tym ustalania norm etycznych dla osób wykonujących zawód lekarza. Szczegółowe przepisy dotyczące wykonywania tych praw i obowiązków zawarte są w dokumencie pt. „Zdrowie i praktyka”. Przepisy te mają wiążącą moc prawną. W celu ułatwienia przestrzegania ww. zasad wydaje, stosownie do potrzeb, różnego rodzaju wskazówki. Nie mają one wiążącej mocy prawnej, ich stosowanie zależy od oceny lekarza, jednak poważne lub stałe ich naruszanie może spowodować utratę prawa do rejestracji prowadzonej praktyki lekarskiej. Wskazówki te dotyczą m.in. dobrych praktyk lekarskich. W pkt 8 ww. wskazówek, dotyczącym decyzji o dostępie do opieki medycznej, stwierdza się, że jeżeli przeprowadzenie określonej procedury lub udzielenie porady na jej temat jest sprzeczne z przekonaniami religijnymi lub moralnymi, a konflikt ten może mieć wpływ na prowadzone leczenie lub udzielane porady, należy wyjaśnić ten fakt pacjentowi i poinformować go, że ma prawo do wizyty u innego lekarza. Należy upewnić się, że pacjent ma wystarczające informacje umożliwiające skorzystanie z tego prawa. Jeśli zorganizowanie wizyty pacjenta u innego lekarza nie jest możliwe, należy zapewnić wykonanie usługi medycznej przez innego odpowiednio wykwalifikowanego specjalistę.

Odnośnie do klauzuli sumienia w środowisku farmaceutów po informacjach w prasie katolickiej dotyczących ewentualnej stopniowej likwidacji klauzuli sumienia, Naczelna Rada Farmaceutyczna wydała w sierpniu 2011 r. oświadczenie, zapewniając o utrzymaniu klauzuli wśród obowiązujących Norm Zawodowych i Etycznych. Naczelna Rada Farmaceutyczna wydaje również szczegółowe wytyczne nt. sposobów przestrzegania przez osoby wykonujące zawód farmaceuty przepisów określonych w Normach Zawodowych i Etycznych. Wytyczne zawierają wskazówki dla osób wykonujących zawód farmaceuty, jak należy postępować w sytuacji, gdy przekonania religijne lub moralne wpływają na możliwość świadczenia usług aptecznych na rzecz pacjentów i społeczeństwa.

W przypadku pielęgniarek położnych z uwagi na brak ustawowej definicji odmowy ze względu na sumienie oraz brak prawnej interpretacji „udziału w leczeniu”, zgodnie z obowiązującym stanem prawnym pielęgniarki i położne mają prawo do takiej odmowy jedynie w odniesieniu do dwóch zakresów opieki zdrowotnej, czyli zgodnie z ustawą z 1967 r. o aborcji (Szkocja, Anglia i Walia), która zapewnia osobom zarejestrowanym prawo do odmowy bezpośredniego udziału w procedurach aborcyjnych.

Natomiast ustawa z 1990 r. o zapłodnieniu i embriologii, która zapewnia osobom (zarejestrowanym) prowadzącym praktykę medyczną prawo do odmowy udziału w procedurach technicznych mających na celu zapłodnienie i ciążę.

Pielęgniarki i położne powołujące się na klauzulę sumienia na podstawie wymienionych wyżej ustaw są informowane o odpowiedzialności za podjętą decyzję i mogą zostać zgodnie z prawem wezwane do uzasadnienia powodów swojej odmowy.

WŁOCHY

We Włoszech klauzula sumienia ma źródło w wolności sumienia i wolności religii, które są prawami konstytucyjnie zagwarantowanymi. Jest ona zawarta także w kodeksach etyki lekarzy, pielęgniarek, farmaceutów oraz dokumentach Narodowego Komitetu Bioetyki oraz wyrokach Sądu Konstytucyjnego Włoch. Na przykład klauzula sumienia jest uregulowana w ustawie z 1978 r. dotyczącej norm opieki nad macierzyństwem i dobrowolnego przerywania ciąży. Na jej podstawie lekarz lub pielęgniarka może powstrzymać się od udziału w procedurach zmierzających do przeprowadzenia zabiegu przerywania ciąży oraz od wykonywania takich zabiegów, jeżeli uprzednio złoży stosowne oświadczenie.

Klauzula sumienia została wyrażona także w Kodeksie Deontologii Medycznej w myśl którego lekarz może powstrzymać się od wykonania świadczeń zdrowotnych niezgodnych z jego sumieniem, jeżeli zwłoka w ich udzieleniu nie pogorszy stanu zdrowia osoby znajdującej się pod jego opieką, z tym że ma obowiązek udzielić tej osobie wszelkich użytecznych informacji oraz wyjaśnień.

Natomiast zgodnie ze stanowiskiem Narodowego Komitetu Bioetyki lekarz – odwołując się do klauzuli sumienia – może powstrzymać się od przepisania kobiecie środków postkoitalnych ze względu na ich potencjalnie działanie wczesnoporonne. Podobne normy odnośnie klauzuli sumienia obowiązują pielęgniarki i położne.

We włoskim porządku prawnym w stosunku do farmaceutów nie ma natomiast przepisów opartych o konstytucyjną gwarancję wolności sumienia, która wyraża się w prawnej konstrukcji tzw. klauzuli sumienia. Należy jednak wskazać, że Narodowy Komitet Bioetyki w dokumencie dotyczącym klauzuli sumienia farmaceutów w zakresie sprzedaży środków postkoitalnych przyjął, że farmaceuta – odwołując się do klauzuli sumienia – może uchylić się od sprzedaży tychże środków ze względu na ich potencjalne działanie wczesnoporonne. Kodeks Etyki Farmaceuty nakłada na farmaceutę obowiązek ochrony i promowania życia ludzkiego, które od poczęcia jest konstytucyjnie chronione.

USA

W USA w następstwie decyzji podjętych w 1973 r. przez Sąd Najwyższy Stanów Zjednoczonych w tzw. sprawach Roe przeciwko Wade oraz Doe przeciwko Bolton, legalizujących aborcję na całym terytorium kraju, władze federalne i stanowe wprowadziły przepisy, które pozwalają pracownikom i instytucjom służby zdrowia na odmowę świadczenia usług związanych ze zdrowiem reprodukcyjnym bez groźby poniesienia konsekwencji prawnych, finansowych i zawodowych. Od decyzji Sądu Najwyższego kształt prawa federalnego dotyczącego aborcji był później przez 40 lat modyfikowany przez pięć aktów prawnych. Na przykład poprawka z 1996 r. zakazuje władzom federalnym, stanowym i lokalnym jakiejkolwiek dyskryminacji instytucji lub osoby, która odmawia prowadzenia lub udziału w szkoleniu aborcyjnym, odmawia przeprowadzenia aborcji albo odmawia kierowania do aborcji lub na szkolenie aborcyjne. Bardzo ważne dla wzmocnienia prawodawstwa federalnego w zakresie klauzuli sumienia było rozporządzenie z grudnia 2008 r. wydane przez ministerstwo zdrowia. Na jego mocy osoby fizyczne i instytucje korzystające z funduszy federalnych, w tym organy władz stanowych i lokalnych muszą pisemnie potwierdzić, że nie będą dyskryminować lekarzy i innych pracowników służby zdrowia w kwestiach zatrudnienia, awansu itp. z powodu prowadzenia lub udziału albo odmowy przeprowadzenia bądź udziału w dopuszczalnych prawem procedurach sterylizacji lub aborcji, jeżeli takie działanie byłoby sprzeczne z ich przekonaniami religijnymi lub moralnymi.

Sytuacja zmieniła się, gdy prezydentem został Barack Obama, który od początku swego urzędowania zapowiadał ograniczenie zakresu stosowania klauzuli sumienia wypracowanej przez administrację prezydenta George`a Busha. W dokumencie z lutego 2011 r. ministerstwo zdrowia stwierdziło, że świadczeniodawcy usług opieki zdrowotnej nie mogą odmówić leczenia pacjentów których „styl życia”, „orientacja seksualna” lub inne względy są sprzeczne z ich sumieniem. Ponadto uznało wyraźnie, że antykoncepcja nie może być utożsamiana z aborcją, dlatego udostępnianie antykoncepcji nie wchodzi w zakres klauzuli sumienia.

Podsumowując można uznać, że obecnie obowiązujące przepisy federalne wyraźnie zezwalają pracownikom i instytucjom służby zdrowia na odmowę świadczenia usług medycznych związanych z aborcją i sterylizacją. Zgodnie z tymi przepisami agencje rządowe nie mogą wymóc świadczenia pewnych usług, ani stosować „dyskryminacji” wobec osób fizycznych i instytucji, które odmawiają ich świadczenia. Ponadto instytucje korzystające z niektórych funduszy federalnych nie mogą podejmować działań dyscyplinarnych wobec pracowników służby zdrowia ze względu na ich postępowanie wynikające z przekonania na temat aborcji lub sterylizacji.

Niemal we wszystkich stanach wprowadzono podobne rozwiązania w odniesieniu do aborcji oraz, w wielu przypadkach, sterylizacji i innych usług związanych z antykoncepcją. Istotne różnice dotyczą stosowania klauzuli sumienia przez instytucje opieki zdrowotnej. W niektórych stanach zakres jej stosowania jest ograniczony do instytucji prywatnych lub religijnych, w innych – mają one zastosowanie do wszystkich instytucji świadczących opiekę zdrowotną.

W następstwie wprowadzenia pod koniec lat 90. XX w. antykoncepcji doraźnej, problem klauzuli sumienia objął swoim zasięgiem również farmaceutów i apteki. Od tego czasu w niektórych stanach uchwalono ustawy zezwalające – w sposób wyraźny – na odmowę świadczenia opieki zdrowotnej z uwagi na przekonania religijne lub moralne. W innych wprowadzono ustawy zawierające sformułowania o charakterze ogólnym, które mogą mieć zastosowanie również w takich sytuacjach. Ponadto, w wielu stanach, w których wymaga się, aby ubezpieczenie zdrowotne obejmowało środki antykoncepcyjne na równi z innymi lekami na receptę, obowiązek ten nie dotyczy niektórych pracodawców zakładów religijnych lub ubezpieczycieli.